Perlas y trampas de las manifestaciones torácicas de abuso en niños

Artículo seleccionado: Otjen JP, Menashe SJ, Romberg EK, Brown ECB, Iyer RS. Pearls and Pitfalls of Thoracic Manifestations of Abuse in Children. Semin Ultrasound CT MR. 2022;43(1):51-60

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2021.05.006

Sociedad: N/A 

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una revista de publicación bimestral que en cada número se centra en diferentes ámbitos de la radiología para englobar artículos dedicados al desempeño e interpretación de las diferentes pruebas diagnósticas.  El mes de febrero está dedicado a perlas y trampas en la radiología pediátrica, destaco los números enfocados a la neurología como Pearls and Pitfalls of Imaging in Pediatric Brain Tumors  o Pearls of Temporal Bone Imaging in Children with Hearing Loss . Así como en el ámbito musculoesquelético, donde encontramos el artículo Pearls and Pitfalls of Imaging of the Developing Pediatric Skeleton: Differentiating Normal and Pathology With MRI , entre otros.

Motivo para la selección: Desafortunadamente, el maltrato infantil se da con gran frecuencia, llegando en muchos casos a la muerte de los menores. Un arma potente para revertir esta situación es la detección de episodios traumáticos no accidentales en los niños, que nos permite poner en alerta la situación y proceder a tomar las medidas legales correspondientes. El papel del radiólogo en este proceso es clave. Por eso considero de gran interés este artículo que nos ayuda a identificar signos de abuso infantil y específicamente en este caso, centrados en la imagen torácica.

Resumen:

Hablamos de abuso infantil ante episodios traumáticos intencionados o situaciones de negligencia.  Es importante la evaluación conjunta clínica y radiológica de las diferentes áreas anatómicas para poder llegar a una conclusión. En este artículo nos centramos en los hallazgos observados en las imágenes torácicas.

Muchas de las lesiones torácicas son clínicamente ocultas, pero otros hallazgos en el examen físico deben alertar al médico ante una situación de peligro, como puede ser la aparición de hematomas en bebés no móviles, contusiones que sigan el patrón de huellas de dedos u objetos, y la irritabilidad paradójica al sostener al niño que tenga una fractura costal. A continuación repasamos las principales lesiones sospechosas.

Fracturas costales

Clásicamente han sido asociadas con abuso las lesiones localizadas en arcos posteriores o en distintos estadios de consolidación. Aunque la resucitación cardiopulmonar es otra causa de fractura en bebés, en estos casos es más frecuente que se produzcan fracturas incompletas en arcos anteriores.

El seguimiento mediante pruebas de imagen puede permitir detectar la consolidación de fracturas que resultaron ocultas en un primer momento (como son las que se localizan en la cabeza costal, adyacente a la columna vertebral).  Otra pista la suponen las partes blandas, que en ocasiones pueden señalar una fractura costal subyacente. Ejemplo de ello puede darse ante un engrosamiento pleural, edema o un hematoma.

Las principales entidades simuladoras pueden ser procesos congénitos y metabólicos óseos. Normalmente éstos van a desencadenar alteraciones en todos los huesos, como se produce en el raquitismo (agrandamiento de metáfisis óseas largas o pseudofracturas relacionadas con el raquitismo). Así como también pueden confundirse con fracturas los centros de osificación esternal y las apófisis transversas vertebrales.

Cuando existe la necesidad de ampliar el estudio para esclarecer imágenes dudosas, la gammagrafía esquelética y la TC con dosis reducidas, son las principales técnicas indicadas.

Lesión esternal 

Normalmente el esternón tiene dos centros de osificación, el del manubrio que se consolida antes del nacimiento y el del cuerpo que lo hace entre los 6-12 años. Las fracturas esternales se consideran altamente específicas de lesiones abusivas y con gran frecuencia asocian lesiones adicionales de la pared torácica e intratorácicas (contusiones pulmonares, neumotórax, etc). Con lo cual es de vital importancia la evaluación torácica integral en este contexto, así como la necesidad de ampliar el estudio con TC o RM para evaluar la extensión. El principal contexto diferencial lo constituye el accidente automovilístico. No se debe confundir con el pseudotumor esternal de la infancia, una entidad típica de niños menores de 4 años que puede traducir inflamación aséptica o antecedente traumático. Con la ecografía se va a ver una lesión de partes blandas en forma de mancuerna entre los segmentos esternales y suele auto resolverse en un plazo de 6 meses desde su presentación.

Lesión clavicular y escapular 

La clavícula es el hueso más fracturado durante el nacimiento, así como en caídas sobre el hombro a lo largo de la infancia. Cuando la localización de la fractura se sitúa en el extremo lateral puede ser el resultado de torsiones contundentes, y en ocasiones asocian lesiones de húmero proximales. Normalmente, si la fractura no tiene signos de consolidación tras las dos primeras semanas del nacimiento, conviene realizar una exploración minuciosa puesto que es sospechoso de abuso.

Las fracturas escapulares son muy poco frecuentes, así como de gran gravedad. Son de difícil identificación radiográfica, por lo que la TC es necesaria ante la sospecha aguda de la misma.

Lesiones de columna vertebral 

Se asocian a traumatismos severos y en ocasiones en conjunción con traumatismos craneoencefálicos. Suelen ser fracturas por compresión, siendo el mecanismo de hiperflexión – extensión violenta el más frecuente. Los hallazgos tisulares que pueden asociarse son lesiones ligamentosas y hematomas subdurales espinales. Se debe realizar un estudio radiográfico completo en primer lugar con proyecciones tanto anteroposteriores como laterales, siendo la RM la herramienta estrella para evaluar el edema óseo, la médula espinal y hallazgos añadidos de tejidos blandos.

Otras 

Las lesiones parenquimatosas torácicas no tienen hallazgos que las permitan distinguir causa abusiva de un traumatismo accidental. Pero lo que sí que está descrito es que la asociación de lesión intratorácica en el maltrato no mantiene una relación directa con el número de costillas fracturadas (que sí que es característico del trauma no accidental).

Como conclusión, la radiografía simple va a constituir la técnica estrella inicial en el abordaje de lesiones torácicas. Conocer las variantes de osificación, diferenciar las lesiones traumáticas de las no traumáticas e identificar los hallazgos que sugieran abuso, son los principales objetivos del radiólogo. 

Valoración personal: 

Es un artículo que me parece muy útil puesto que resume de manera muy concisa las lesiones que debemos buscar ante la más mínima sospecha de maltrato. Además, ayuda a esclarecer las variantes de osificación que vamos a encontrar según las edades, así como reconocer lesiones que no sugieren intencionalidad. Como aspectos negativos, me hubiera gustado encontrar más imágenes, sobre todo comparando hallazgos de maltrato respecto al trauma no accidental.

Ana Castell Herrera

Hospital Universitario de Getafe, R1

anacasherr1996@gmail.com

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Publicado en Seminars in Ultrasound CT and MR

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