Estudio retrospectivo y comparativo de la utilidad y del valor predictivo positivo de la ecografía y la tomografía computerizada en el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos

Artículo original: Depetris MA, Chamorro EM, Sanz LI, Merino JCA, Cuellar ER, Nacenta SB. Estudio retrospectivo y comparativo de la utilidad y del valor predictivo positivo de la ecografía y la tomografía computarizada en el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos. Radiología. noviembre de 2022;64(6):506-15.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.10.007

Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM_RX; @RevistaRADIOLO2)  

Palabras clave: Apendicitis aguda, ecografía, TC, apendicectomías negativas, apendicitis perforada, apendicitis gangrenosa.

Abreviaturas: AAF (Apendicitis Aguda Flemonosa), AAG (Apendicitis Aguda Gangrenosa), AB (Apendicectomía en Blanco), FID (Fosa Iliaca Derecha), IC (Intervalo de Confianza), IMC (Índice de Masa Corporal), MHz (Megahercios), PCR (Proteína C Reactiva), TC (Tomografía Computerizada), VPN (Valor Predictivo Negativo), VPP (Valor Predictivo Positivo).

Línea editorial del número: Radiología es la revista bimensual de la Sociedad Española de Radiología Médica. El número 6 del volumen 64 que abarca noviembre y diciembre del 2022, se compone de un total de 12 artículos. Comienza con el editorial, donde A. Navarro-Ballester hace una reflexión muy interesante sobre la enseñanza en la Antigüedad clásica y la pedagogía médica (en concreto de la Radiología) en la actualidad.

La sección de artículos originales cuenta con cuatro estudios observacionales de temas variados, tanto de radiología diagnóstica como intervencionista, como por ejemplo, uno sobre el impacto de los factores de riesgo en la eficacia y complicaciones de la biopsia hepática percutánea ecoguiada de lesiones ocupantes de espacio.

En la sección de actualizaciones, se incluyen tres artículos sobre coinfecciones fúngicas en pacientes COVID, la clasificación O-RADS para masas ováricas indeterminadas y las tumoraciones palpables en pediatría.

Las secciones de “Radiología hoy”, “artículo del residente”, “comunicación breve” y “cartas científicas” cuentan también con interesantes artículos de temas variados, destacando “Enfermedad de Kikuchi. Un diagnóstico alternativo ante la presencia de adenopatías axilares”, donde presentan un caso atípico de esta rara enfermedad.

Motivos para la selección: La apendicitis aguda es una patología quirúrgica urgente que se presenta con relativa frecuencia en el servicio de urgencias de cualquier hospital. La imagen es un pilar muy importante para su diagnóstico en la actualidad, siendo anecdóticos los casos en los que se decide su intervención quirúrgica sin haberse realizado ecografía o TC previamente. Esta frecuencia de presentación, así como la considerable morbimortalidad que puede presentar tanto una apendicitis complicada como una apendicectomía en blanco, han hecho que seleccione este artículo para  su lectura crítica.

Resumen:

El artículo comienza contextualizando el abordaje diagnóstico de la apendicitis aguda. Destaca la tasa de apendicitis complicadas como un indicador de calidad asistencial, así como la tasa de apendicectomías negativas como un fallo de los protocolos diagnósticos.

Plantean un estudio comparativo con otro publicado en 2009 de su mismo centro, con los objetivos de analizar la evolución del uso de pruebas de imagen; el VPP de la ecografía, el TC y su uso combinado; la proporción de solicitudes de pruebas de imagen y los resultados de las apendicectomías y estancias hospitalarias y valorar indirectamente en qué apendicectomías no se realizaron pruebas de imagen.

Los autores diseñaron un estudio observacional retrospectivo. Incluyeron los pacientes mayores de 14 años sometidos a apendicectomía de urgencia por sospecha de apendicitis aguda en un hospital  terciario durante 2015 (274 pacientes). El análisis comparativo se realizó con los datos obtenidos en 2007 (394 pacientes), aplicados a la misma población. Se valoró el informe de anatomía patológica (clasificando los casos en apéndice sin inflamación transmural, apendicitis aguda u otros hallazgos), el protocolo quirúrgico y los informes radiológicos (hallazgos sugestivos o no de apendicitis aguda y no concluyentes). Las variables recogidas fueron edad, sexo, fecha de ingreso y de alta y pruebas de imagen realizadas.

Se excluyeron las apendicectomías electivas y las asociadas a otros procedimientos quirúrgicos, aunque fueran urgentes. Todas las ecografías se realizaron con el mismo ecógrafo, por radiólogos adjuntos y/o residentes de tercer o cuarto año. El TC empleado también fue siempre el mismo. Las ecografías no concluyentes no se incluyeron para el cálculo del VPP. Respecto a “otros hallazgos” de anatomía patológica, solo se consideró falso positivo la ecografía de endometriosis apendicular, indistinguible mediante esta técnica de imagen de apendicitis aguda.

Se observó una disminución estadísticamente significativa de la estancia hospitalaria y de las apendicectomías en blanco. Por el contrario, se identificó un aumento del número de pruebas de imagen (60% de los pacientes apendicectomizados en 2007 frente al 87% en 2015) a expensas mayoritariamente de la ecografía, así como un aumento de las apendicitis complicadas (AAG, microscópicamente perforada, absceso, perforación, plastrón inflamatorio).

De las ecografías realizadas en 2015, se identificó un aumento de las ecografías no concluyentes y disminución de los diagnósticos erróneos. Se calculó un VPP de la ecografía de 97,4% en 2015 frente al 92,2% en 2007. El VPP calculado para el uso secuencial de ecografía y TC fue del 100% (para su cálculo sólo se incluyeron los TC realizados ante casos de ecografías no concluyentes, dejando fuera los TC cuyo objetivo era valorar la extensión de una apendicitis aguda complicada detectada por ecografía). Los casos en los que se realizó TC únicamente fueron escasos, calculando un VPP del 100%.

En la discusión los autores destacan a la ecografía como la principal implicada en el incremento del número de pruebas de imagen en su centro, resaltando el cuestionamiento de su utilidad por la literatura científica, que aboga por un uso más generalizado del TC (con el consecuente aumento de la radiación).

A pesar del 100% de VPP del TC, los autores analizan sus limitaciones, como en los casos en los que la sospecha clínica no es de apendicitis, y el propio apéndice no quedó incluido en el estudio.

Valoración personal: 

El estudio presenta de forma concisa la metodología utilizada. Detalla todas las variables recogidas, los criterios de inclusión y exclusión, así como las peculiaridades de cada análisis de datos.

Nos encontramos ante un estudio retrospectivo, con las limitaciones propias de éste (falta de aleatorización, limitación de la disponibilidad y exactitud de los datos), realizado sobre datos de apendicectomías de urgencia. Ejemplo de estas limitaciones, como ellos describen, es la imposibilidad de calcular la sensibilidad, el VPN de las pruebas diagnósticas y la razón de verosimilitud positiva debido al propio diseño del estudio. Tampoco es posible analizar los motivos por los que se realizó a ciertos pacientes un TC directamente (no pudieron obtener, por ejemplo, los IMC). Otra limitación la encontraron al analizar los motivos del descenso de la estancia media hospitalaria (en parte creen que fue por el incremento de las cirugías laparoscópicas, no pudiendo demostrar la influencia de las pruebas de imagen en la disminución de diagnósticos tardíos y por tanto de apendicitis complicadas, ya que no se recogieron los tiempos transcurridos desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía).

Como ellos mismos destacan, un posible sesgo a la hora de comparar los datos de los dos estudios se podría haber producido debido a las diferencias de edad, sexo y de IMC, no siendo en este caso comparables los VPP de las pruebas (en 2007 la población era más joven y había más varones, coincidiendo este perfil con los pacientes a los que se operaba con más frecuencia sin prueba de imagen, artefactando el aumento del número de pruebas y de los VPP).

Como puntos fuertes del estudio, destaco el hecho de que se trate de un estudio comparativo (realizado sobre la misma población), lo que nos da una idea del importante aumento de la realización de pruebas de imagen desde 2007 al 2015, siguiendo esta tendencia en la actualidad. También me parece interesante que se considerase tanto a radiólogos adjuntos (sin especificar la subespecialidad) como a residentes de tercer y cuarto año para la realización de las ecografías, siendo así los hallazgos radiológicos fieles a la realidad de la práctica clínica habitual en las guardias.Un punto a resaltar, y que puede ser muy interesante para realizar posteriores estudios en nuestro medio, es la diferencia que encuentran los autores del artículo entre la literatura científica y su estudio sobre el uso del TC para el diagnóstico de apendicitis aguda (sobre todo en la literatura americana, donde en algunos estudios citados defienden al TC como la única prueba de imagen capaz de reducir el número de apendicectomías en blanco), y el uso de la ecografía (sobre la que citan un estudio en el que se concluye que la ecografía no aporta más datos sobre la exploración física). Sería interesante, aunque no es el objetivo de esta revisión,  analizar en profundidad estos estudios.

Marina Arroyo Olmedo.

Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, Santander, R2.

marinaarroyoolmedo@gmail.com

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Publicado en Radiología, Revistas

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