Revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de la ablación térmica en los adenomas productores de aldosterona.

Artículo original: Liang KW, Jahangiri Y, Tsao TF, Tyan YS, Huang HH. Effectiveness of Thermal Ablation for Aldosterone-Producing Adrenal Adenoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical and Biochemical Parameters. J Vasc Interv Radiol 2019; 30(9):1335–1342.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2019.04.039

Sociedad:  Society of Interventional Radiology (SIR). @SIRspecialists

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: APA (adenoma productor de aldosterona), HP (hiperaldosteronismo primario), HTA (hipertensión arterial), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), PAS (presión arterial sistólica), PAD (presión arterial diastólica), TA (tensión arterial).

Línea editorial del número: Journal of Vascular and Interventional Radiology (JVIR) es la revista oficial de la sociedad de radiología intervencionista, de publicación mensual y revisada por pares con un índice de impacto de 2.8. Cubre cuestiones médicas y de vanguardia sobre aspectos técnicos, clínicos, de investigación básica, radio-patológicos y socioeconómicos de importancia en el campo de las cirugía mínimamente invasiva guiada por imagen.

En el mes de Septiembre JVIR nos presenta 31 artículos. A destacar por su repercusión en la práctica diaria, consta de una revisión sistemática y metaanálisis sobre la angioplastia below-the-ankle en pacientes con isquemia crítica de extremidades. Dicho artículo demostró que la angioplastia adicional en el sector vascular inferior al tobillo, es un procedimiento seguro y factible con un 92% de recuperación a los 12 meses. 

Motivo para la selección: probablemente se trate del primer metaanálisis sobre este tema publicado en una revista indexada en JCR (Journal Citation Reports) lo que le da una importancia nada despreciable. Lectura casi obligada para aquellos radiólogos intervencionistas que realicen la ablación suprarrenal en su día a día y más aún para los que deseen implantarla en su centro de trabajo.

Resumen: 

El objetivo del artículo es evaluar la efectividad del tratamiento con ablación térmica de los adenomas funcionantes productores de aldosterona.

El APA es el tumor que con mayor frecuencia produce HP. El incremento en la secreción de aldosterona produce un aumento en la retención de sodio y secundariamente HTA, hipopotasemia e hiporreninemia. El gold standard en el tratamiento de estos tumores en la actualidad es la adrenalectomía laparoscópica. Los estudios que evalúan la eficacia y seguridad de la ablación térmica mediante radiofrecuencia o microondas publicados presentan muestras de pacientes relativamente pequeñas y varían en las variables clínicas y bioquímicas utilizadas.

Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed y CINAHL de trabajos de investigación publicados hasta noviembre de 2018 sobre ablación térmica en adenomas suprarrenales. Dos radiólogos seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todos los artículos obtenidos en la búsqueda inicial. Para evaluar la calidad metodológica de los estudios se usó la escala Newcastle-Ottawa. Se obtuvieron 222 artículos en la búsqueda inicial en las bases de datos de los que finalmente se seleccionaron 7 para su análisis. Las variables de interés estudiadas para alcanzar los resultados fueron: PAS, PAD, número de fármacos antihipertensivos, resolución y/o mejoría de la HTA (definidos como ausencia o disminución de fármacos empleados para el control de la TA respectivamente), duración del seguimiento, complicaciones derivadas del procedimiento, niveles plasmáticos de aldosterona, potasio y ratio aldosterona/renina. Para comparar los valores pre y postratamiento se utilizaron modelos de metaanálisis de efectos aleatorios informando los resultados con diagramas de efectos (forest plots). La heterogeneidad significativa se definió como un valor de p <0.001 o un valor de I2> 50%. Los casos de sesgo de publicación fueron informados como gráficos de embudo (funnel plots). Los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Se incluyeron 89 pacientes procedentes de 7 estudios (1 prospectivo y 6 retrospectivos) sometidos a ablación térmica con radiofrecuencia excepto 3 que recibieron microondas. La duración media del seguimiento postablación fue de casi 4 años. La edad media del paciente fue de 51 años y la tasa de éxito técnico fue del 99,9% con una duración de estancia hospitalaria promedio después de la intervención de 3 días. El análisis de los datos postablación mostró una reducción estadísticamente significativa de -29.06 mm Hg de la PAS (IC 95%, -33.93 a -24.19) y16.03 mm Hg de la PAD (IC 95%, -18.33 a -13.73). También se observó una disminución en el número de medicamentos antihipertensivos utilizados (-1,43; IC del 95%, -1,97 a -0,89). En todos los estudios analizados los niveles de potasio, aldosterona y ratio aldosterona/renina regresaron a los rangos normales después del tratamiento ablativo. La incidencia acumulada de resolución o mejoría de la HTA fue del 75,3%

Por otro lado, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los cambios de presión arterial o los niveles séricos de aldosterona y la duración del seguimiento del estudio. Entre los 7 estudios analizados se informó un total de 1 complicación mayor (hematoma retroperitoneal infectado) y 10 complicaciones menores (hematomas retroperitoneales autolimitados, pequeños neumotórax, hemotórax y parestesia). La crisis hipertensiva intraprocedimiento (> 180 mm Hg) ocurrió en 13 de 68 pacientes (19,1%) en 5 de 7 estudios.

La ablación ya sea mediante radiofrecuencia o microondas produce un efecto térmico que conduce a la necrosis coagulativa sobre el tejido diana en el que se aplica. Las glándulas suprarrenales tienen la ventaja de estar generalmente “protegidas” por abundante tejido adiposo hecho que les hace ser excelentes candidatos a las terapias térmicas ablativas.

Según los resultados de este metaanálisis la ablación térmica con radiofrecuencia o microondas en los APA es eficaz para controlar la presión arterial y reducir la cantidad de medicamentos antihipertensivos. En los 5 estudios analizados que informaban de resolución o mejoría de HTN, el porcentaje de éxito es similar a los resultados descritos en estudios previos sobre adrenalectomía laparoscópica. Asimismo, este trabajo evidenció que los niveles plasmáticos de aldosterona, ratio aldosterona/renina y potasio se normalizaron después de la ablación térmica. Varios estudios han sugerido que medir esta ratio sería superior a medir los niveles plasmáticos de aldosterona, potasio o renina de forma aislada para detectar aldosteronismo primario.

Aunque hubo una gran variabilidad en la duración del seguimiento en los estudios, el análisis de meta regresión no indica asociaciones significativas entre la disminución de la presión arterial o los niveles de aldosterona postablación y la duración del seguimiento del estudio. 

Pocos estudios han comparado la ablación térmica con la adrenalectomía. Se han reportado tiempos de operación más cortos, estancias hospitalarias más cortas y menor pérdida hemática con la ablación térmica. Además, 3 estudios no demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de la ablación térmica y los de la adrenalectomía. Sin embargo, entre los estudios incluidos el que realizó un periodo de seguimiento más largo (6.2 años) reveló una tasa más baja de resolución de HTA con ablación por radiofrecuencia en comparación con la adrenalectomía. Por ello, para la evaluación de la persistencia del efecto de la ablación térmica en el tratamiento de APA, se necesitan más estudios que analicen los resultados a más largo plazo.

La ablación térmica en el tratamiento de los adenomas funcionantes productores de aldosterona puede ser eficaz en el control de la presión arterial además de normalizar la secreción hormonal y ayudar a reducir la necesidad de terapia farmacológica. Según este metaanálisis en aproximadamente el 75 % de los pacientes resuelve o mejora la HTA. No obstante, se necesitan más estudios que apoyen estos resultados y que comparen las técnicas ablativas con la adrenalectomía suprarrenal quirúrgica. 

Valoración personal: 

Los autores no encontraron estudios controlados aleatorios prospectivos durante su búsqueda en las bases de datos. Este hecho, puede que convierta el presente metaanálisis y revisión sistemática en la publicación de mayor nivel de evidencia científica disponible sobre este tema hasta el momento. El método analítico utilizado es a mi juicio muy riguroso y los resultados obtenidos tienen una gran repercusión en la práctica diaria que, a priori, hacen de esta técnica intervencionista una buena alternativa a la cirugía en pacientes con ciertas comorbilidades u otros factores que contraindiquen la adrenalectomía laparoscópica. 

Como puntos débiles comentar que al ser un metaanálisis en el que se han incluido estudios retrospectivos con un pequeño tamaño muestral no se puede descartar la posible selección o sesgo de publicación. Por otro lado, existe cierto grado de heterogeneidad de los estudios seleccionados lo que hace que los resultados del metaanálisis deban interpretarse con cautela. Además, las guías actuales sugieren que todos los pacientes mayores 35 años deben someterse a una toma de muestra venosa suprarrenal para establecer el diagnóstico de APA unilateral y en los pacientes estudiados sólo se obtuvo en 17 de 80 pacientes. 

Este trabajo, en mi opinión, posiblemente de pie a nuevas investigaciones sobre los efectos de la ablación suprarrenal a largo plazo y a más estudios que comparen las técnicas intervencionistas con la cirugía convencional de las glándulas suprarrenales.

Enrique Álvarez Arranz

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. R4.

kikealvarez86@gmail.com  @kike_rx

 

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology

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