Hallazgos incidentales en el bazo

Artículo original: Wei P, Lee K, Siewert B. Incidental Splenic Findings on Cross-Sectional Imaging. Radiol Clin N Am.2021;59(4):603-16.

Sociedad: N/A

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2021.03.009

Palabras clave: CT, incidental finding, management, mass, MRI, spleen.  

Abreviaturas y acrónimos utilizados: PET/TC (tomografía por emisión de positrones), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: La Radiology Clinics of North America es una revista de publicación bimestral, que se encarga de difundir información utilizando un lenguaje comprensivo sobre temas que tengan implicación en nuestra práctica clínica diaria. Cada número suele abordar un tema específico, el cual es revisado por expertos en la materia. Este volumen consta de 13 artículos de revisión de tema, cada uno dirigido a los posibles hallazgos incidentales más frecuentes en cada órgano. 

Motivos para la selección: En general los órganos abdominales son los que con más frecuencia se valoran mediante diferentes pruebas de imagen como por ejemplo la ecografía, RM y la TC. El bazo, al igual que otros órganos abdominales, es una estructura en la que no es infrecuente encontrarse hallazgos incidentales. En este artículo, en el que se mencionan las lesiones esplénicas más usuales,  se propone un algoritmo diagnóstico y de su manejo que permitirá un mejor abordaje, evitando en muchas ocasiones pruebas y procedimientos innecesarios. 

Resumen:

Con el auge cada vez mayor de las diferentes pruebas de imagen, el radiólogo se enfrentará con bastante frecuencia a hallazgos incidentales, que en algunos casos, como en el bazo, constituyen un reto diagnóstico ya que los hallazgos entre una entidad benigna y maligna pueden solaparse, con lo cual el contexto clínico en estos casos es fundamental. 

Estos hallazgos incidentales o “incidentalomas” en el abdomen y en la pelvis están presentes en un 35%-56% en los estudios de TC urgentes. Afortunadamente en el bazo suelen ser benignos y no requieren ningún tipo de seguimiento. Sin embargo, una interpretación inadecuada puede aumentar los costos sanitarios y exponer al paciente a procedimientos innecesarios que condicionan un estrés físico y emocional. 

Las lesiones esplénicas incidentales pueden ser neoplásicas o no, las primeras pueden ser benignas o malignas.  Dentro del grupo de las no neoplásicas están las siguientes: 

• Quiste: existen quistes verdaderos o congénitos y quistes falsos o secundarios (postraumáticos). Ambos se comportan como un quiste en cualquier otra localización, siendo en la TC hipodenso (< 10 UH) con ausencia de captación de contraste, y en la RM hipointenso en secuencias potenciadas en T1 e hiperintenso en secuencias potenciadas en T2. Las calcificaciones periféricas así como el antecedente de trauma ayudan a diferenciarlos. 
• Absceso: suelen aparecer en procesos infecciosos que se han diseminado por vía hematógena. El paciente por lo general presenta clínica de dolor abdominal y una respuesta inflamatoria sistémica. Los hallazgos en las pruebas de imagen son similares a cualquier absceso en otra localización. Cabe destacar que a diferencia de los abscesos bacterianos, los de origen micótico y por micobacterias suelen ser micronódulos múltiples menores de 1 cm y en la RM son hipointensos en las secuencias potenciadas en T2 a diferencia de los bacterianos que son hiperintensos. 
• Quiste parasitario o hidatídico: aparece como una lesión quística bien definida con pequeños quistes periféricos en su interior (quistes hijos), la densidad en la TC y la señal en la RM es variable dependiendo su contenido. Puede tener calcificaciones en su pared y es característica la presencia de un halo hipointenso periférico secundario a la fibrosis causada por la respuesta del huésped ante el parásito. No presenta realce tras la administración de contraste. 
• Sarcoidosis: clínicamente estos pacientes pueden estar asintomáticos, o presentar dolor abdominal, fiebre, malestar general y menos frecuente la rotura esplénica. La afectación esplénica por sarcoidosis puede presentarse como una esplenomegalia difusa, o lesiones focales hipodensas e hipovasculares en la TC, mientras que en la RM son hipointensas en todas las secuencias, con captación de contraste en anillo. Por lo general los pacientes tienen adenopatías o hallazgos  pulmonares que sugieran el diagnóstico. 

En el grupo de las lesiones neoplásicas están las benignas y malignas:

Lesiones neoplásicas benignas

• Hemangioma: es el tumor benigno más frecuente, que se caracteriza por la proliferación de vasos sanguíneos. Usualmente los pacientes son asintomáticos, sin embargo aquellos de gran tamaño pueden causar hemorragias, roturas, e inclusive fracaso cardíaco de alto gasto. En la TC dichas lesiones focales pueden ser homogéneas o heterogéneas hipo-isodensas, a veces con calcificaciones asociadas, y en la RM suelen ser hipointensas en secuencias potenciadas en T1, e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2. Tras la administración de contraste presentan un realce precoz, o en fases tardías. Pueden tener un comportamiento similar a los hemangiomas hepáticos, no obstante es difícil valorarlo debido a que el parénquima esplénico subyacente presenta un importante realce.
• Hamartoma: es una hiperplasia de las células normales del parénquima esplénico, similar a la hiperplasia nodular focal en el hígado. Pueden ser únicos o múltiples, y los pacientes suelen estar asintomáticos. En la TC suelen ser lesiones iso-hipodensas, mientras que en la RM son isointensas en secuencias potenciadas en T1, y ligeramente hiperintensas respecto al parénquima. Tras la administración de contraste presentan un realce precoz heterogéneo y posteriormente se tornan homogéneas en fases más tardías.
• Linfangioma: es una malformación linfática, que suele afectar con mayor frecuencia a la población pediátrica. Se caracteriza por ser una lesión única o múltiple de aspecto quístico multilocular con septos finos. Tanto en la RM como en la TC la señal del contenido será variable dependiendo de su contenido (proteínas, sangre). Por lo general no capta tras la administración de contraste, aunque su pared y los septos pueden tener un mínimo realce.
• Angioma de células litorales: es un tumor raro, formado por canales vasculares de diferentes tamaños y, por lo tanto, serán lesiones que pueden tener sangre en diferentes estadios. Pueden estar asociados a otras neoplasias. Se caracterizan por ser masas únicas o múltiples de tamaño variable, bien circunscritas y que pueden estar acompañadas o no de esplenomegalia. En la TC suelen ser lesiones hipodensas e hipovasculares en fase portal, mientras que en la RM son hipointensas en T1 y en T2 por los depósitos de hemosiderina. Tras la administración de contraste pueden tener un realce periférico en fase arterial con posterior relleno centrípeto. 
• Transformación angiomatosa nodular esclerosante del bazo: es una neoplasia bastante rara, que se caracteriza por ser una masa de bordes bien definidos, con múltiples nódulos de pequeño tamaño y un estroma fibroso central que se extiende hacia la periferia adquiriendo una disposición en “rueda de coche”. Tras la administración de contraste dicha lesión presenta una captación periférica precoz, con un relleno del estroma fibroso en fases tardías. 

Lesiones neoplásicas malignas

• Linfoma: lo más frecuente es la afectación secundaria del bazo en el linfoma, siendo la afectación primaria menos del 1%. Existen diferentes formas de presentación dentro de las cuales están: esplenomegalia sin masa, masa focal, nódulos de pequeño tamaño, y micronódulos difusos. En la TC se caracteriza por ser hipodenso, mientras que en la RM suele ser hipointenso en secuencias potenciadas en T1 y T2. Algunas veces pueden ser isointensas con respecto al parénquima lo que hace difícil su detección. Típicamente restringe en secuencias de difusión, y es hipovascular tras la administración de contraste. 
• Angiosarcoma: es una tumoración agresiva y extremadamente rara. Clínicamente los pacientes presentan dolor abdominal, pérdida de peso, anemia, masa en el cuadrante superior izquierdo, coagulopatía e incluso hemoperitoneo. Se caracteriza por ser una masa única o múltiple que expande el bazo, y suele ser heterogénea por la presencia de áreas hemorrágicas y necróticas. Al diagnóstico usualmente presenta metástasis al hígado, pulmón, y hueso. Tiene muy mal pronóstico. 
• Metástasis: las neoplasias primarias que con más frecuencia metastatizan al bazo son de origen pulmonar y mamario. La afectación esplénica puede ser difusa, o focal como masa única o múltiples. El comportamiento de dichas lesiones dependerá del tumor primario. 

Abordaje de las lesiones incidentales del bazo

1. Si la lesión presenta los siguientes criterios de benignidad: apariencia quística, bordes bien definidos, paredes delgadas, calcificaciones periféricas, ausencia de captación de contraste, y comportamiento de hemangioma, no es necesario realizar ningún tipo de seguimiento. 
2. Si la lesión permanece estable durante 1 año o más, independientemente de si cumple o no criterios de benignidad, no hay que hacer ningún tipo de seguimiento. Si la lesión crece menos de 2 mm en un año puede considerarse benigna, sin embargo se recomienda seguimiento por un año más. 
3. Si la lesión no cumple con los dos criterios anteriores, y el paciente tiene un antecedente oncológico es necesario la realización de pruebas complementarias como RM, PET/TC, o biopsia. Si bien es cierto que cuando existen metástasis esplénicas hay afectación de por lo menos dos o más órganos, sin embargo las metástasis únicas se han descrito. Si la lesión es menor de 1 cm la ACR recomienda seguimiento de 6 a 12 meses. 
4. Si la lesión no cumple criterios de benignidad y el paciente es sintomático (pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo) es necesario la realización de otras pruebas (RM, PET/TC, biopsia). Si la lesión es inferior a 1 centímetro se recomienda un control en 3 meses, ya que podría corresponder a un proceso infeccioso. Los pacientes inmunocomprometidos así no presenten síntomas deben abordarse como este grupo. 
5. En pacientes asintomáticos, sin antecedentes oncológicos no se recomienda realización de otras pruebas complementarias, a menos que existan otros hallazgos sospechosos. 

Los incidentalomas en el bazo son bastante frecuentes y por eso es necesario estar familiarizado con las características radiológicas de las lesiones más frecuentes. Si bien es cierto que muchas veces no es posible llegar a un diagnóstico final, porque los hallazgos de las diferentes entidades se pueden solapar, la mayoría de las lesiones suelen ser benignas sobre todo en pacientes asintomáticos y sin antecedentes oncológicos. 

Valoración personal: 

Personalmente me gustó mucho el artículo, bastante conciso y práctico para el abordaje de los incidentalomas esplénicos. Estoy segura que le sacaré muchísimo provecho en la práctica diaria.

Laura L. Acosta Barrios

Hospital Regional Universitario de Málaga, R4

@lauryacosta03