Metatarsalgia

Artículo original: Hodes A, Umans H. Metatarsalgia. Radiol Clin N Am. 2018; 56; 877-892

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2018.06.004

Sociedad:  N/A

Palabras clave: metatarsalgia, plantar plate tear, interdigital neuroma, Morton neuroma, stress fracture, stress reaction, Freiberg infraction.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), MTF (metatarsofalángica)

Línea editorial del número: el número de este mes de Radiologic Clinics of North America trata de la patología de la extremidad inferior. En especial, son muy interesantes  los que explican la imagen del menisco postoperado, la lesión de Lisfranc o los síndromes de atrapamiento del tobillo, que incapacitan a la población pero son menos conocidos que los acetabulares.

Motivo para la selección: Me he interesado por este artículo ya que me parece importante conocer las diferentes patologías que pueden estar agrupadas ante la entidad clínica “metatarsalgia” y como debemos conocerlas para poder diagnosticarlas, en función de los hallazgos se decide que prueba de imagen es la más adecuada con la que el paciente se pueda beneficiar.

Resumen:

La metatarsalgia es el término que se refiere al dolor localizado en la región comprendida entre las articulaciones tarsiana y metatarsiana y a los tejidos blandos que las rodean. El artículo se centra en las patologías más frecuentes como son las fracturas por estrés, rotura de la fascia plantar y a los neuromas interdigitales.  Las pruebas de imagen utilizadas son variadas, usándose tanto radiografía como ecografía y resonancia magnética. En múltiples ocasiones la radiografía es insensible a la detección de fracturas por estrés en esta región anatómica.

Las fracturas por estrés de los metatarsianos son resultado de traumatismos repetitivos que superan la fuerza del hueso. Pueden suceder en hueso sano sobre el que se ejerce una fuerza por encima de lo fisiológicamente posible (daño por fatiga) o en hueso empobrecido sobre el que se ha ejercido fuerza normal (daño por insuficiencia). Las primeras suceden en atletas de élite o reclutas militares; mientras que las segundas ocurren en individuos con poca masa ósea, como pueden ser pacientes con osteoporosis, frecuentemente mujeres. El metatarsiano más afectado es el segundo, seguido por el tercero y los síntomas suelen ser dolor del pie forzando el valgo, así como hinchazón en el dorso del pie.

Los hallazgos en las radiografías de las fracturas por estrés están frecuentemente ocultos; se puede ver una lucencia intracortical sin verse un defecto linear cortical, que es conocido como el signo de la “cortical gris”. Este signo es muy sutil, que solo se detecta en retrospectiva.

Existe una clasificación que estratifica la reacción por estrés en un continuo desde el edema del periostio, edema en la médula ósea hasta la fractura. Se utiliza sólo para la tibia pero se puede usar en cualquier hueso. Para los grados I-III se prefiere como técnica de imagen la RM ya que se puede visualizar las alteraciones que consisten en reacción ósea y daño a los tejidos blandos adyacentes. La ecografía también se puede utilizar y en un contexto clínico adecuado, un engrosamiento perióstico e hiperemia son casi diagnósticos de fractura por estrés.

La Enfermedad de Freiberg se corresponde con el colapso del hueso subcondral, normalmente localizado en las cabeza del segundo y tercer metatarsiano en mujeres con edades comprendidas entre la tercera y la séptima década de la vida. Este colapso progresa a osteonecrosis subarticular con colapso articular y artrosis degenerativa. Existe una clasificación conocida como Smillie, previa al desarrollo de la RM. El hallazgo radiográfico más temprano es un aplanamiento de la cabeza del metatarsiano, que es asintomático y podría incluso corresponderse a una variante de la normalidad (aparece en el 10% de la población). Se identifica la enfermedad de Freiberg si existe esclerosis del hueso subcondral y cambios quísticos. Como en las fracturas por estrés, los hallazgos por radiografía son tardíos, siendo la RM la técnica de imagen precisa para un diagnóstico temprano así como en cualquier estadio de la enfermedad.

La fascia plantar es una estructura fibrocartilaginosa de forma rectangular que se inserta en las falanges proximales a nivel de la articulación MTF. Esta estructura debe soportar fuerzas importantes compresivas y tensionales. Todos los ligamentos, tendones e inserciones capsulares están entrelazadas con la fascia plantar que es el estabilizador principal de la articulación MTF. Su rotura desestabiliza la articulación y provoca una deformidad adquirida de los dedos, favorecida por la presencia de hallux valgus, rompiéndose con mayor frecuencia a nivel de la segunda articulación MTF. Las roturas suelen originarse lateralmente y se extienden medialmente. Son roturas crónicas por degeneración que ocurren en mujeres de mediana edad; siendo infrecuente su forma aguda.

La inestabilidad en la articulación MTF en un test de estrés vertical es el signo más específico en esta patología. Como tratamiento sólo son útiles procedimientos que recuperen la función de la fascia plantar, normalmente mediante una osteotomía del metatarsiano, acortándolo y exponiendo la fascia plantar.

El neuroma interdigital es una lesión no neoplásica caracterizada por fibrosis prineuronal, proliferación vascular, edema endoneural y degeneración axonal. El más conocido es el neuroma de Morton localizado en el tercer espacio intermetatarsiano. Está causado por una serie de mecanismos que combina irritación mecánica, isquemia y atrapamiento neural a este nivel. Pueden ser únicos o múltiples, siendo los sintomáticos subsidiarios de ser tratados. Los síntomas pueden ser dolor punzante o quemante, perdida de la sensibilidad localizado en cualquier región del pie. El tratamiento conservador, con modificación del zapato con plantillas, es efectivo en la mayoría de los individuos, también se puede utilizar la inyección con anestésico y esteroides en el espacio afectado.

La evaluación de esta región es multidisciplinar. Se utiliza como primera prueba de imagen la radiografía que puede revelar hallux valgus o ver signos indirectos sugestivos de rotura de la fascia plantar (elongación relativa del segundo metatarsiano que puede estresar la articulación MTF). Existen ventajas lógicas al uso de la ecografía o la RM. La ecografía es superior a la RM en algunos aspectos como puede ser la posibilidad de interrogar y examinar al paciente mientras se realiza la prueba. Uno de los de forma paralela al transductor, lo que limita la valoración de la fascia plantar con posible fallo en el diagnóstico. También se puede confundir una rotura con el receso capsular, por eso es útil realizar la ecografía en pequeños segmentos de espacio. La ecografía es una prueba sensible pero no específica, útil para diagnosticar roturas de la fascia plantar siendo difícil diferenciarlas de simple degeneración. La presencia de entesofitos en la inserción falángica de la fascia plantar favorecen la presencia de rotura. El signo más específico es la visualización de una masa excéntrica y pericapsular que se forma adyacente a la superficie de la fascia cercano al sitio de rotura. También puede verse un defecto hipoecogénico que sería la rotura conocido como el signo de la interfaz cartilaginosa.

Los neuronas interdigitales son masas hipoecoicas bien delimitadas con forma ovoide o fusiforme que están centradas en la cara plantar del espacio intermetatarsiano, que al ser comprimido con el transductor resulta en una forma similar a una hoja de ginko.

El uso de la RM da una mejor visualización de las estructuras óseas y de tejidos blandos del dorso del pie con un magnifico contraste entre tejidos, permitiendo la detección de alteraciones en la médula ósea o en los tejidos blandos que puede quedar oculta con la valoración mediante ecografía.

Valoración personal: Me parece un artículo conciso y concreto sobre un tema que tiene poco interés académico pero muy frecuente en diferentes consultas (de familia, traumatólogo, reumatólogo, …) Y todos esos pacientes necesitan que podamos conocer las patologías más frecuentes que pueden causarla. Como punto débil, me gustaría ver en este artículo más imágenes de pruebas de imagen que nos resultasen útiles a la hora de encarar casos de metatarsalgia.

Alejandra Maestro Durán-Carril

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. R2

ale.amdc@gmail.com