Embolia pulmonar no trombótica en la TC de urgencias

Artículo original: Ufuk F, Kaya F, Sagtas E, Kupeli A. Non-thrombotic pulmonary embolism in emergency CT. Emerg Radiol. 2020;27(3):343–50.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-020-01755-8 

Sociedad: Emergency Radiology (@ASER_ERad)

Palabras clave: non-thrombotic embolism, respiratory distress, thromboembolism, septic pulmonary embolism, tumoral embolism, fat embolism.

Abreviaturas y acrónimos: RM (resonancia magnética), ATC (angiografía por tomografía computarizada), EPNT (embolia pulmonar no trombótico), TEP (tromboembolia pulmonar), TC (tomografía computarizada), EPG (embolia pulmonar grasa), UH (unidades de Hounsfield), MTTP (microangiopatía trombótica tumoral pulmonar), EP (embolia pulmonar), ELA (embolia de líquido amniótico). 

Línea editorial del número: El volumen 27 de Emergency radiology correspondiente al número bimensual de junio consta de 8 artículos originales, 3 revisiones, 2 case-report, 1 pictorial essay y 1 corrección. En el número previo del CbSERAM, nuestra compañera María del Carmen Cruz Conde ya revisó un interesante artículo sobre el riesgo de extravasación de contraste. Además, son de interés los dos artículos originales sobre patología vascular craneal, uno sobre aneurismas micóticos en la resonancia magnética (RM) y otro sobre la trombosis de gran vaso en circulación anterior y sus diferencias en RM y en la angiografía por tomografía computarizada (ATC).

Motivos para la selección: A menudo el diagnóstico de la embolia pulmonar no trombótica (EPNT) es difícil debido a datos analíticos y clínicos muy poco específicos y muy pocas veces es diagnosticado. Dado que el tratamiento para la EPNT es completamente diferente del de la tromboembolia pulmonar (TEP), su distinción es esencial. Además, el diagnóstico temprano de la EPNT en muchas ocasiones es de vital importancia para un buen manejo del paciente. Por estos motivos, los radiólogos debemos estar familiarizados con las características específicas de imagen de esta entidad.

Resumen del artículo:

La EPNT es resultado de la embolización de diferentes materiales tanto orgánicos como inorgánicos en las arterias pulmonares. Los pacientes con EPNT generalmente presentan hallazgos clínicos y analíticos inespecíficos y pueden diagnosticarse por imagen erróneamente como TEP.

Embolia pulmonar séptica. Los factores predisponentes incluyen endocarditis derecha, osteomielitis, abuso de drogas por vía parenteral, dispositivo intravascular, alcoholismo e inmunodeficiencia. La tomografía computarizada (TC) es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico y típicamente muestra nódulos pulmonares bilaterales múltiples, predominantemente en lóbulos inferiores y en las áreas periféricas del pulmón, y a menudo se observan cambios cavitarios. En algunos nódulos, también se puede ver el signo del halo en vidrio deslustrado, y puede sugerir hemorragia o infarto pulmonar. En el diagnóstico diferencial, se deben considerar las metástasis pulmonares cavitadas, los nódulos pulmonares reumatoides, la granulomatosis con poliangeítis y el TEP. 

Embolia pulmonar hidatídica. Es una complicación inusual de la equinococosis, que suele ocurrir como resultado de la ruptura de un quiste hidatídico en las venas hepáticas, la vena cava inferior o las cavidades cardíacas derechas. La ATC o la RM muestran defectos de repleción quísticos.

Embolia pulmonar grasa (EPG). La EPG clínicamente significativa es una complicación rara postquirúrgica o tras fractura ósea. Los hallazgos clínicos son inespecíficos (disnea aguda, estado mental alterado y erupción cutánea petequial). Aunque la fisiopatología no se comprende completamente, existen dos posibles mecanismos: la producción de ácidos grasos libres que inician una reacción tóxica en el endotelio de las arterias pulmonares (EPG microscópica) o la obstrucción mecánica de las arterias pulmonares por glóbulos grandes de grasa (EPG macroscópica). A partir de  estos mecanismos, hay dos patrones de imágenes:

  • Los hallazgos de la EPG microscópica en la TC consisten en opacidades en vidrio deslustrado bilaterales, micronódulos mal definidos y consolidaciones, que pueden parecerse o tener un patrón similar al edema pulmonar. El tamaño cardíaco normal y la ausencia de otras características de edema pulmonar cardiogénico permiten su diferenciación. Además, no se observan defectos de repleción en la angiografía.
  • La ATC de la EPG macroscópica muestra típicamente defectos de repleción en la arteria pulmonar de densidad grasa (≤ -30 unidades de Hounsfield (UH)). Se pueden observar áreas focales o difusas de opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones en el parénquima pulmonar.

Embolia pulmonar tumoral. Es la embolización de células malignas en las arterias pulmonares y presenta una incidencia en pacientes con neoplasia maligna del 2,4-26% según las autopsias. Sin embargo, la embolia pulmonar (EP) tumoral rara vez se detecta en la TC de urgencias. Los carcinomas de células renales, adrenocorticales, gástricos, de mama, hepatocelulares, coriocarcinomas y sarcomas son las causas más comunes de EP tumoral y puede ocurrir como resultado de uno de estos tres mecanismos:

  1. Un tumor primario distante emboliza en las arterias pulmonares sin invasión de las mismas (macroembolia).
  2. Émbolos tumorales microscópicos con células malignas que infiltran las arterias pulmonares (microembolia), también conocido como microangiopatía trombótica tumoral pulmonar (MTTP) .
  3. Un tumor pulmonar primario o secundario infiltra y obstruye directamente las arterias pulmonares.

Los hallazgos típicos de la tomografía por emisión de positrones incluyen la presencia de avidez de fluorodeoxiglucosa-F18 en los defectos de repleción de la arteria pulmonar. La macroembolia tumoral incluye defectos de repleción, sin resolución de los mismos en las TC de control tras terapia fibrinolítica y/o anticoagulante. Además, tras la administración de contraste se observa un realce del defecto de repleción. Los hallazgos típicos en la TC con contraste para la microembolia tumoral incluyen irregularidades en la pared con morfología arrosariada (signo del árbol en brote) y ligera dilatación de las arterias pulmonares periféricas (MTTP).

Embolia pulmonar gaseosa. Algunas posibles etiologías son: biopsia pulmonar transtorácica, barotrauma, hemodiálisis, inserción de catéteres venosos centrales, laparoscopia, endoscopia, traumatismo torácico y administración de líquido intravenoso (hasta un 23% tras la administración de contraste). La mayoría de estos pacientes son asintomáticos, siendo rara vez clínicamente significativo. En la EP gaseosa pueden observarse defectos de repleción de baja densidad (<120 UH) en las cavidades derechas del corazón y/o arterias pulmonares principales.

Embolia de metacrilato de polimetilo (cemento óseo). Es una complicación de la vertebroplastia (25%) y la cifoplastia, que ocurre por la llegada de material de cemento al corazón a través del plexo venoso perivertebral. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y rara vez presentan disnea. La TC puede mostrar áreas tubulares/defectos de repleción hiperdensas (> 500 UH) que llenan las arterias pulmonares lobares, segmentarias o subsegmentarias o en el plexo venoso perivertebral.

Embolia de líquido amniótico (ELA). Es una complicación rara del embarazo con alta tasa de mortalidad, que ocurre tras el ingreso del líquido amniótico y los elementos fetales a través de pequeñas rasgaduras en las venas uterinas y alcanzan las arterias pulmonares. Los hallazgos de la TC son similares a los de la EPG, con áreas de opacidad difusas, bilaterales heterogéneas u homogéneas en vidrio deslustrado. Aunque no se puede distinguir de ninguna otra causa de edema pulmonar agudo, los principales diagnósticos diferenciales son el TEP, la hemorragia alveolar difusa y la neumonía por aspiración, siendo la ELA un diagnóstico de exclusión en el contexto clínico adecuado.

Embolia pulmonar de cuerpo extraño. Generalmente causada por la embolización de un catéter fragmentado o dispositivos intravasculares. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y la clínica más común es el mal funcionamiento del catéter y la arritmia. En la TC el cuerpo extraño presenta una apariencia hiperdensa en la arteria pulmonar o en la cavidad cardíaca derecha.

Valoración personal:

Es un artículo de lectura fácil, comprensible y sin información redundante, en el que se detallan claramente las características de típicas de cada uno de los diagnóstico diferenciales del EPNT, asociando para cada uno de ellos imágenes ilustrativas y representativas de la descripción. 

No obstante, al tratarse de un ensayo pictórico en ocasiones falta texto que describa con mayor detalle las manifestaciones radiológicas típicas o incluir alguna más inusual. Sin embargo, es un artículo que sirve perfectamente como introducción al tema.

Sara Gómez Peña

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R2

sagompe@gmail.com

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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