Predictores de la Inestabilidad Posterolateral de la Rodilla mediante Resonancia Magnética en Pacientes con Desgarro Agudo del Ligamento Cruzado Anterior.

Artículo original: Filli L, Rosskopf AB, Sutter R, et al. MRI Predictors of Posterolateral Corner Instability: A Decision Tree Analysis of Patients with Acute Anterior Cruciate Ligament Tear. Radiology. 2018; 289 (1):170–180.

DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2018180194

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave:  N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  RM (Resonancia Magnética), SWI (Susceptibility Weighted Imaging), EPL (Esquina posterolateral), CPE (Complejo Posteroexterno), LCA (Ligamento Cruzado Anterior).

Línea editorial del número:

El número de octubre de la revista Radiology publica artículos sobre temas novedosos y muy variados. Destaca una revisión sobre el diagnóstico por imagen de las diferentes entidades que pueden ocasionar un síndrome de pie caído (resaltando la importancia de la neurografía por RM) y un metanálisis que evalúa la RM tridimensional para detectar defectos del cartílago en la rodilla.

Dentro de los temas de intervencionismo de este mes se encuentran un par de artículos muy interesantes dentro de los cuales me llamó mucho la atención el de la embolización arterial bariátrica en modelos animales, en la que se embolizan arterias gástricas con el fin de lograr supresión de grelina que ayude a la bajada de peso.

Además, este mes la revista dedica tres o cuatro artículos a aspectos novedosos sobre el diagnóstico y control evolutivo por imagen del cáncer de mama.

En la sección de neurorradiología se publican artículos que resaltan la especificidad de la RM en la valoración de la inestabilidad de los aneurismas intracraneales, otro que trata el uso del análisis cuantitativo de las imágenes de SWI para evaluar el patrón de distribución de hierro cerebral en esclerosis lateral amiotrófica y otro artículo que estudia posibles consecuencias de la administración  de Gadobutrol en el cerebro pediátrico.

Por otro lado, Radiology publica interesantes imágenes de una miositis hipotiroidea y un Síndrome de Gorlin-Goltz que cursa con quistes odontogénicos múltiples y calcificaciones intracraneales.

Motivos de elección del artículo:

He elegido un estudio en el que se evalúan los predictores de inestabilidad de la esquina posterolateral (EPL) de la rodilla a través de RM en pacientes con desgarro agudo del LCA. El motivo de mi elección es que, dentro del área de musculoesquelético, la RM de rodilla es uno de los estudios más básicos que nos encontramos, de hecho, es probable que una gran parte de los radiólogos generalistas necesite conocimientos de RM de rodilla a lo largo de su vida profesional en más de una ocasión. Además, las lesiones de la esquina posterolateral o complejo posteroexterno comprenden una porción significativa de las lesiones ligamentarias de la rodilla y su diagnóstico implica una comprensión detallada de las estructuras anatómicas posterolaterales, siendo la RM importante para definir con precisión la ubicación de las estructuras dañadas y detectar las lesiones asociadas. Si esta lesión no es reconocida y abordada correctamente, puede entrañar decisiones quirúrgicas que den lugar a resultados insuficientes para el paciente, por ello, para poder enfrentarnos a una RM de rodilla debemos conocer este tipo de lesiones.

Resumen:

Las lesiones de la EPL de la rodilla frecuentemente son resultado de un trauma de alta energía y suelen estar comúnmente asociadas con desgarros del ligamento cruzado. Dicha lesión ocurre más comúnmente con estrés en varo, especialmente en una rodilla hiperextendida.

Se consideran esenciales tres estructuras para la estabilidad posterolateral de la rodilla: el ligamento colateral lateral, el tendón poplíteo y el ligamento popliteofibular.

El ligamento colateral lateral es el estabilizador principal contra el estrés en varo. El tendón poplíteo y el ligamento popliteofibular estabilizan frente a la rotación externa y si el ligamento colateral lateral está roto, actúan como estabilizadores secundarios contra el estrés en varo.

En caso de rotura de LCA, las estructuras de la EPL también estabilizan contra la traslación anterior y rotación interna.

La exploración física es el estándar de referencia para la detección de inestabilidad posterolateral de la rodilla, pero la valoración puede estar dificultada en casos de traumatismos agudos por el dolor, el derrame articular y la inflamación. No obstante, es crucial realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de la lesión de la EPL porque el retraso en el tratamiento está asociado con resultados clínicos deficientes y puede conducir a la inestabilidad crónica. Por lo tanto, es conveniente diagnosticar la inestabilidad posterolateral lo antes posible, siendo en este punto donde juegan un papel importante las pruebas de imagen. Algunos estudios de RM han revelado que las lesiones de la EPL ocurren con mayor frecuencia de la esperada por la exploración física y las radiografías y puede manifestarse en hasta en el 20% de los pacientes con un desgarro de LCA. No está claro qué hallazgos de RM indican inestabilidad posterolateral en pacientes con desgarro agudo de LCA y los que no lo hacen.

Por todo ello, un equipo de investigación suizo con el Dr. Lukas Filli a la cabeza, se propuso como objetivo determinar el rendimiento diagnóstico de varios hallazgos de RM para ayudar a predecir la inestabilidad posterolateral de la rodilla en pacientes con desgarros agudos completos del LCA e identificar los predictores de RM más importantes de la inestabilidad posterolateral de la rodilla mediante la realización de un árbol de análisis de decisión.

Materiales y métodos

El estudio se realizó en 164 pacientes, que fueron divididos en grupos de los que se habían sometidos a reconstrucción aislada de LCA y aquellos con reconstrucción de EPL adicional.

La decisión de reconstruir la EPL se basó en la evaluación clínica preoperatoria a través de la prueba del marcado o Dial Test. Esta es una de las pruebas clínicas más utilizadas para la inestabilidad rotacional posterolateral y se incluye en el examen clínico estándar de la rodilla en muchas instituciones. Se realiza de la siguiente manera: a 30° de flexión de la rodilla, la tibia se rota externamente sobre el fémur de forma pasiva, una diferencia entre ambos lados de más de 10° en comparación con el lado contralateral indica lesión de la EPL.

Las imágenes de RM fueron adquiridas a 1.5 o 3.0 T, y los protocolos de imágenes incluyeron al menos cuatro secuencias en tres planos de imagen estándar con al menos una secuencia ponderada en T1 y una secuencia sensible a líquidos (potenciadas en densidad protónica o en T2 con supresión grasa, y/o tiempo corto de inversión-recuperación).

Las imágenes de RM fueron evaluadas por dos especialistas en radiología musculoesquelética independientes. Se evaluó la integridad de los ligamentos que juegan algún papel en la estabilidad de la EPL de la rodilla (ligamento colateral lateral y medial, ligamento cruzado posterior, tendón poplíteo, tendón del bíceps femoral, ligamento popliteofibular y ligamento fabelofibular, así como los fascículos poplíteomeniscales posterosuperior y anteroinferior) y también la almohadilla grasa localizada entre el tendón poplíteo, el tendón del bíceps femoral y la cabeza lateral del gastrocnemio (rodeada por la arteria genicular inferior lateral), los meniscos y la presencia o ausencia de edema óseo los cóndilos femorales y la meseta tibial.

Resultados y discusión

La mayoría de hallazgos demostraron una alta especificidad pero baja sensibilidad a la inestabilidad posterolateral observada clínicamente. El desgarro completo o la avulsión peroneal del ligamento colateral lateral fue el único parámetro con una sensibilidad y especificidad aceptables en la predicción de inestabilidad posterolateral, por ello, usaron este parámetro como primera rama en el análisis del árbol de decisión. Cuando este hallazgo estaba ausente, una segunda rama del árbol de decisión respecto a la lesión del tendón del bíceps femoral optimizó ligeramente la dicotomía entre ambos grupos. Con este sistema, los pacientes fueron asignados correctamente a sus grupos en el 91% de lo casos por el lector 1 y en el 93% por el lector 2.

Se observó fractura de Segond (avulsión ósea de la zona de inserción tibial del ligamento capsular lateral que ocurre por un mecanismo de rotación interna y varo forzado con la rodilla en flexión) en dos pacientes que estaban en el grupo LCA con EPL y en un paciente que estaba en el grupo de LCA aislado. 

Se concluyó que la variabilidad interindividual en el tamaño y visibilidad de las estructuras más pequeñas (ligamento popliteofibular, ligamento fabellofibular y fascículos popliteomeniscales) en RM es demasiado alta y la concordancia interobservador insuficiente para utilizarlos como indicadores fiables de lesión de la EPL de la rodilla.  En el texto se mencionan varias estrategias para mejorar la capacidad de identificar estas estructuras más pequeñas.

La manifestación del edema en la almohadilla grasa posterolateral puede ser un marcador de imagen sustituto que indique lesión del ligamento popliteofibular, pero según los datos de este estudio, no es un signo específico de inestabilidad posterolateral.

Tampoco hubo resultados concluyentes en cuanto a los patrones de edema de médula ósea en relación con la inestabilidad de la ELP.

El estudio tiene algunas limitaciones, entre las que destacan que el examen clínico utilizado como patrón de referencia no es perfecto y puede haber pasado por alto la inestabilidad de la EPL en algunos pacientes,  que el protocolo de RM no fue idéntico para todos los pacientes y que la concordancia interobservador fue subóptima para algunos parámetros de imagen (no obstante, sólo cuatro de 162 (2.5%) pacientes fueron asignados a diferentes subgrupos entre el lector 1 y el lector 2, lo que subrayó la robustez del análisis del árbol de decisión aplicado). Por otro lado, el diseño del estudio transversal no incluyó datos de seguimiento sobre el fallo del injerto de LCA, siendo posible que algunos hallazgos de la RM puedan ser indicativos de mayores tasas de fracaso del injerto de LCA a pesar de las pruebas clínicas negativas para inestabilidad posterolateral en el momento de la cirugía. Se necesitan estudios longitudinales prospectivos de las tasas de fracaso del injerto para probar esta hipótesis.

En conclusión, el desgarro completo o la avulsión fibular del ligamento colateral lateral fue el predictor más significativo de inestabilidad posterolateral en la RM, seguida de desgarro del tendón femoral del bíceps. La evaluación de estructuras más pequeñas de la EPS (ligamento popliteofibular, ligamento fabellofibular y fascículos popliteomeniscales) no mejora el rendimiento diagnóstico de la RM actual para la predicción de la inestabilidad posterolateral.

Valoración personal: 

Considero que los autores han hecho un buen trabajo. Presentan una investigación bien realizada, con un buen número de pacientes y todas las consideraciones técnicas y estadísticas oportunas. Aunque sus hallazgos sobre el análisis de la estabilidad de la EPL de la rodilla mediante RM ya estaban descritos en la literatura previa, aportan evidencia de dichos resultados en un grupo de pacientes hasta ahora poco investigado: los pacientes con desgarro agudo del LCA, lo que refleja mejor la actualidad de la rutina clínica. Además, exponen imágenes de RM muy significativas sobre los diferentes elementos de la EPL de la rodilla y en el texto se repasan algunos conceptos de anatomía y patología musculoesquelética que permiten actualizarse y dar un repaso a teoría básica.

 

Violeta Pantoja Ortiz

Hospital Nuestra Señora de La Candelaria, R2

violetapantoja@gmail.com , @ByoletOne

 

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Publicado en Radiology, Revistas

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